关于公开征集

欺诈骗取医保基金问题线索的通告

社会各界朋友：

为深入开展医保基金管理问题集中整治工作，充分发挥群众监督作用，严厉打击医保领域欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，深度净化医保基金安全运行环境，坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”。现向社会公开征集欺诈骗取医保基金问题线索。

一、征集线索范围

(一)涉及定点医药机构的欺诈骗保行为

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的，诱导拉拢参保人特别是困难群众虚假住院的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的;

3.虚构医药服务项目;

4.以骗取医疗保障基金为目的，分解住院、挂床住院，造成医疗保障基金损失的;

5.以骗取医疗保障基金为目的，违反诊疗规范、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医疗保障基金损失的;

6.以骗取医疗保障基金为目的，重复收费、超标准收费、分解项目收费，造成医疗保障基金损失的;

7.以骗取医疗保障基金为目的，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，造成医疗保障基金损失的;

8.“男女不分”“老少不分”违规开具诊疗、检查、药品骗取医保基金的；

9.对人证不符情形未履行核验义务，或协助他人冒名就医购药，造成医保基金损失的；

10.以骗取医疗保障基金为目的，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，造成医疗保障基金损失的;

11.以骗取医疗保障基金为目的，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，造成医疗保障基金损失的;

12.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(二)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的;

2.重复享受医疗保障待遇的;

3.利用享受医疗保障待遇获得的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的;

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的;

6.涉及个人的其他欺诈骗保行为。

（三）定点医药机构及经办工作人员

工作人员利用职务之便，骗取、套取医保基金的行为。

二、举报方式

(一)打击欺诈骗保专项整治行动举报电话:024-77990059、77895590

(二)打击欺诈骗保专项整治行动举报邮箱:xfxylbzj@126.com

(三)打击欺诈骗保专项整治行动举报来信地址:辽宁省西丰县医保局2006室或3001室

（四）打击欺诈骗保专项整治行动举报箱：西丰县医保局2楼打击欺诈骗保举报箱。

三、举报奖励

欢迎广大群众依纪依法、实事求是举报反映医保定点医药机构(医院、药店)及其工作人员、参保人员、医保工作人员等涉嫌欺诈骗保问题，举报情况一经查实，医保部门将按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》对举报人予以奖励，并对举报人信息严格保密。

(此件公开发布)

西丰县医疗保障局

2025年3月13日